SGK, sözleşmeli sağlık hizmet sunucuları, eczane ve optisyenleri denetleyecek ekipleri hazırladı. Bir yıl içinde eczaneler en az bir, sözleşmeli kuruluşlar ile optisyenler en az iki kez fiilen denetlenecek.
SGK, hastane, eczane ve optisyenlerin mevzuat ve sözleşme hükümlerine uygun hareket edip-etmediklerini denetlemek için gerekli hazırlıkları tamamladı. Kurum bünyesinde denetim birimleri ve ekipleri oluşturuldu. Denetim birimi, Sosyal Güvenlik İl Müdür Yardımcısı, Sağlık Sosyal Güvenlik Merkez Müdürü, Uzman Hekim, Hekim, Eczacı, Diş Hekimi, Avukat ve Sosyal Güvenlik Kontrol Memuru unvanlı personel ile Sağlık Sosyal Güvenlik Merkezlerinde görevli diğer personelden oluşturulan ve en az 2 kişiden oluşturulacak. Denetim Ekibi de Sosyal Güvenlik İl Müdürü tarafından görevlendirilmek üzere, Sosyal Güvenlik İl Müdür Yardımcısı, Sağlık Sosyal Güvenlik Merkez Müdürü, Uzman Hekim, Hekim, Eczacı, Diş Hekimi, Avukat ve Sosyal Güvenlik Kontrol Memuru unvanlı personel ile Sağlık Sosyal Güvenlik Merkezlerinde görevli diğer personelden oluşturulan ve en az 2 kişiden kurulacak.
Hastaneler ve optisyenler 2 kez denetlenecek
Denetim ekibi, sağlık hizmeti sunucusuna serbestçe girebilecek; görevinin ifası için gerekli çalışma ortamının sağlanmasını talep edecek. Sunucuların verdiği sağlık hizmetleri ve bu hizmetlere ilişkin ödeme belgesi ve eklerinin ilgili mevzuat ve sözleşme hükümleri çerçevesinde düzenlenip düzenlenmediği incelenecek.
Gerektiği durumlarda sağlık hizmeti sunucusundan sağlık hizmeti alan sigortalıların ifadeleri alınabilecek. Denetim sonucunda tutanak ve rapor düzenlenecek. Ekip, görevlendirildikleri sağlık hizmeti sunucuları dışındaki diğer sağlık hizmeti sunucularında denetim yapamayacak.
Sözleşmeli sağlık hizmeti sunucuları hakkında planlı ve gerekçeli olmak üzere iki şekilde denetim yapılacak. Planlı denetim ile bir takvim yılı içerisinde; eczaneler en az bir, sözleşmeli/protokollü sağlık kurum ve kuruluşları ile optisyenler ise en az iki defa mevzuat ve sözleşme hükümlerine uyumluluk açısından fiilen denetlenecek.
Gerekçeli denetimde, hizmet sunucuları mevzuat ve sözleşme hükümlerine uyumluluk açısından fiilen denetlenecek.
Hastaneler neye göre denetlenecek?
Sağlık hizmet sunucuları, ihbar ve şikâyet üzerine denetlenebilecek. Kurumlar ayrıca, tesis ortalama maliyeti, hasta sayısı, toplam fatura tutarlarında aylar itibariyle açıklanamayan artışlar tespit edilmesi, fatura inceleme birimleri tarafından yapılan incelemeler sonucunda usulsüz işlemlerin tespit edilmesi, aynı hastaların, aynı veya farklı sağlık hizmeti sunucularından çok sayıda faturalandırıldığının tespit edilmesi, acil poliklinik hasta sayısında fazlalılık tespit edilmesi, aynı gün aynı sağlık tesisinde en az bir acil takibi olan ve aynı gün diğer polikliniklerde de kaydı olan hastaların sayısal yoğunluğunda artış tespit edilmesi, branş dışı muayene ve tetkik isteminde fazlalık tespit edilmesi, hasta yatış sürelerinin fazla gösterilmesi, Sağlık Uygulama Tebliği’nde belirtilen rapor düzenleme ve tedavi şartlarına uyulmaması, gerekenden fazla sayıda ya da türde yapılması, sağlık kurulu raporlarının yetkili hekimlerce tanzim edilmediğinin tespit edilmesi, Sağlık Uygulama Tebliği eki EK-7 EK-8 ve EK-9 listelerinde belirtilen işlemler sırasında malzeme kullanılmadığı halde, kullanılmış gibi gösterilip Kuruma fatura edilmesi, hastalara yerli malzeme kullanıldığı halde ithal malzeme kullanılmış gibi fatura edilmesi, tesis ve branş bazında sağlık hizmetine ait toplam tedavi bedelleri içerisinde tedavi edici tıbbi malzeme tutarlarında belirgin artışın tespit edilmesi, hastalardan daha fazla fark ücret alabilmek için paket ameliyat yerine daha yüksek paket ameliyatın fatura edilmesi, tesisin en çok fatura ettiği ameliyat ve girişimsel işlemlerin sayısı ile toplam tedavi tutarı içerisindeki oranın yüksek olduğunun tespit edilmesi, endikasyonsuz tıbbi ya da cerrahi girişimlerde bulunulması ve benzeri durumlarda denetim birimi tarafından denetime tabi tutulacak.
Eczane ve optisyenlik için denetim esasları
Eczaneler de, ihbar ve şikâyet, reçete inceleme birimi tarafından yapılan incelemelerde usulsüz işlemler yapıldığının tespit edilmesi, sahte kupür/reçete/rapor tespit edilmesi, reçete tarihi ile kupür tarihi arasında uyumsuzluk tespit edilmesi, çok sayıda iade reçete olduğunun tespit edilmesi, reçetesi karşılanan doktor, eczane ve firma ilişkisinin tespit edilmesi, aylık fatura tutarlarında veya tutarı çok yüksek reçete karşılama sıklığında dikkat çekici artış tespit edilmesi, kayıt yapılan reçeteler üzerinde silme düzeltme yapıldığının tespit edilmesi ve benzeri durumlarda denetlenecek.
Optisyenler de yine ihbar ve şikâyet başta olmak üzere, müessesenin kendi içerisinde diğer aylarla karşılaştırılması sonucu işlem sayılarında açıklanamayan bir artış ve /veya ortalama maliyetleri ile aylık fatura tutarlarında dikkat çekici artışlar tespit edilmesi, optik inceleme birimleri tarafından yapılan incelemelerde usulsüz işlemlerin tespit edilmesi, fatura İnceleme birimi tarafından yapılan incelemeler sonucunda usulsüz işlemlerin tespit edilmesi, aynı hastalarla ilgili aynı optisyenlik müessesesinden çok sayıda işlem yapıldığının tespit edilmesi, ve benzeri durumlarda denetime tabi tutulacak. |
