BİRİMOĞLU OPTİK

Suburcu  Cad. No:13/C  Şahinbey/GAZİANTEP

Reçete Geliş Trh:…../……/…    Hst.İmza: 

 

Uzak Cam Çerçeve aldım.        O CAM TİPİ

Yakın Cam Çerçeve aldım.      O  Mineral : O

Uzak Yalnız Cam aldım.          O Organik:   O

Yakın Yalnız Cam aldım.         O CAM RENGİ:

Bifo./Prog.Cam Çerçeve aldımO: Beyaz:     O

Bifo./Prog.yalnız Cam aldım.   O Color:      O

Gözlük Teslim Trh:…/…/……  .Hst.imza       

 

Adı soyadı    :

T.C.No(Yakını ise):                          

Adres ve Tlf: