|
TC
SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI
Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü
İlaç ve Tıbbi Malzeme Sözleşme ve Ödemeleri Daire Başkanlığı
SAYI: B.13.2SGK.0.11.03.07/G.0.71/4230350
KONU: Mükerrer kesintiler
03.04.2009
ANADOLU GÖZLÜKÇÜLER VE OPTİSYENLER DERNEKLERİ FEDERASYONU
Cumhuriyet Mah.Umur. Sok. Sultan İş Hanı No:2/4
Melikgazi /KAYSERİ
İlgi; 20.03.2009 tarih, 178 sayılı yazınız
Kurumumuz Bölge Sağlık Sosyal Güvenlik Merkez Müdürlükleri Optik Servisleri tarafından yapılan reçete kontrollerinden sonra yapılan kesintiler haricinde, Teknoloji ve İş geliştirme Daire Başkanlığı tarafından gerçekleştirilen. Sistem üzerinde reçetelerin tekrar kontrollerinde, örnekleme dışında tekrar ikinci bir kesinti yapıldığı, mükerrer kayıt ve /veya müstahaklık kayıtlarına göre ödenmemesi gereken ancak firmalarca kayıtları yapılan reçetelerin hak ediş tutarından düşüldüğünün. İl müdürlüklerince tarafınıza bildirildiği belirtilerek, ikinci bir kontrol yapılmasının örnekleme yöntemi ile reçete kontrol mantığı ile çeliştiğinden, söz konu uygulamanın kaldırılarak yapılan kesintilerin üyelerimize iade edilmesinin istenildiği ilgide kayıtlı yazınız incelenmiştir.
Ancak, sigortalıya gözlük cam numarası değişmediği halde, aynı numaraları içeren gözlük camlarının reçete edildiği, bunların aynı veya farklı faturalarda talep edildiği, MEDULA Optik siteminin de bu kayıtları kabul ettiği ile aynı aile fertleri için aynı tarihte gözlük reçetelerinin düzenlendiği yolunda duyumlar alınması üzerine;
Söz konusu sistem üzerinde gerekli tarama yapılarak, Bifokal reçetelerde mükerrer kayıt girişine izin veren yazılım hatası, Teknoloji ve İş Geliştirme Daire Başkanlığınca 7.11.2008 tarihinde çıkan versiyonla düzeltilmiş ve bunlardan henüz ödemesi yapılmamış olan reçetelere iptal kodu konulmuş olmakla birlikte;
Mükerrer kayıtlardan ödenmesi yapılmış olan optikçilerin daha sonraki alacaklarından mahsup edilmesini teminen söz konusu kayıtlara ait listeler ise 24.12.2008 tarihinde üç sosyal Güvenlik İl Müdürlüğü ile on üç Sağlık Sosyal Güvenlik Merkez Müdürlüğüne intikal ettirilerek gereğinin yapılması istenmiştir.
Bilgi edinilmesini rica ederim
Dr. Ali MUMCU
Genel Müdür a.
Daire Başkanı V.
ANADOLU GÖZLÜKÇÜLER VE OPTİSYENLER DERNEKLERİ
FEDERASYONU
(Kayseri, Sivas, Malatya, Elazığ, Batman, İstanbul Gözlükçü Optisyen Dernekleri)
20.03.2009
Sayı:178
Konu: Sözleşme hükümlerinde yazılı olmayan kesintiler
TC
SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI
Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü
ANKARA
Eczaneler ilaç provizyon sistemi üzerinden SGK mensuplarının reçetelerini karşılayarak hak edişlerini onaylamaktadırlar. SGK, Bölge Sağlık Sosyal Güvenlik Merkez Müdürlüklerindeki Eczacılara tarafından örnekleme yöntemine göre reçeteleri incelenmekte, hatalı olanlar örneklemedeki oranlarına göre kesintileri yapılarak, ödemeleri SGK genel müdürlüğü tarafından banka hesaplarına aktarılmaktadır. SGK genel müdürlüğünde, bir şikâyet durumu olamadığı sürece sistem üzerinden ikinci bir kontrol yapılmamaktadır. Dolayısıyla sadece bölge müdürlüklerinde yapılan kontrollere göre kesintileri gerçekleştirilmektedir.
Gözlükçülerde, optik medula optik provizyon sistemi üzerinden hak sahiplerinin reçetelerin müstahaklık sorgulamalarını yaparak, hak edişlerinin onaylarını almaktadırlar. Medula optik provizyon sisteminin onayladığı reçeteler gözlükçüler tarafından karşılanarak, kuruma fatura edilmektedir.
Örnekleme yöntemi ile reçete kontrollerinde, sözleşme hükümlerine uyulmayan durumlar da sözleşme hükümlerine göre kesintiler yapılmaktadır. Örnekleme yöntemini kabul etmeyen çok az sayıdaki gözlükçülerin reçetelerinin de tamamı incelenmektedir.
SGK ile yapmış olduğum sözleşme gereği Kuruma kesmiş olduğum fatura bedellerinden sözleşme hükümlerine uyulmama haricinde sebebini bilemediğimiz kesintiler yapıldığı hususunda üyelerimizden yoğun şikâyetler almaktayız.
SGK Genel Müdürlüğü tarafından derneğimize gönderilen e-mail mesajında, optisyenlik müesseselerinin bu kesintilerin sebeplerini öğrenebilmek için öncelikle bağlı oldukları İl Müdürlüklerine müracaat etmeleri gerektiği ifade edilmektedir.
SGK, Bölge Sağlık Sosyal Güvenlik Merkez Müdürlüğü optik servisleri tarafından yapılan reçete kontrollerinden sonra, yapılan kesintiler haricinde. Teknoloji ve iş geliştirme daire başkanlığı tarafından gerçekleştirilen sistem üzerinde reçetelerin tekrar kontrol edilerek, örnekleme dışında tekrar ikinci bir kesinti yapıldığı, mükerrer kayıt/ve / veya müstahaklık kayıtlarına göre ödenmemesi gereken ancak firmalarca kayıtları yapılan reçetelerin hak ediş tutarından düşüldüğü, İl müdürlüklerince tarafımıza bildirilmiştir.
Örneklemeyi kabul etmiş bir optisyenlik müessesinin reçeteleri, üyelerimizin imzaladığı sözleşme hükümlerine göre kontrollerinden sonra varsa yapılacak kesinti, hak ediş tutarından düşülerek SGK genel müdürlüğüne bildirilmektedir.
Sözleşme hükümlerinin dışında ikinci bir kontrolün yapılması ve ikinci bir kesinti yapılması örnekleme yöntemi ile reçete kontrolü mantığı ile çelişmektedir. Ayrıca imzaladığımız sözleşmede bir şikâyet olmadığı sürece tekrar ikinci bir inceleme yapacağı hükmü bulunmamaktadır.
Meslektaşlarımızın bu konuda ciddi mağduriyetlere uğradığını düşünüyoruz.
Bu uygulama ile üyelerimizin örnekleme yönteminden vazgeçeceği, kurumun iş yükünün artacağı endişesini taşıyoruz.
Meslektaşlarımızın mağduriyetlerinin giderilmesi, örnekleme yöntemi dışında yapılan kesintilerin üyelerimize iade edilmesi hususunda;
Gereğinin yapılarak tarafımıza bilgi verilmesi için ilgililere emir ve müsaadelerinizi saygılarımızla arz ederiz.
Taylan KÜÇÜKER
Yönetim Kurulu a.
Cumhuriyet Mah. Umur Sk Sultan İş hanı No 2/4 Melikgazi /Kayseri Tel 0352 22 12 21Faks 0352 222 12 21 cep 0537 739 29 29 mail: taylankucuker@hotmail.com
|
