2012 YILI SOSYAL GÜVENLİK KURUMU OPTİK SÖZLEŞMESİ
HAKKINDA DUYURU
“2012 Yılı Sosyal Güvenlik Kurumu Optik Sözleşmesi” ekte yayımlanmış olup, 01/01/2012 tarihi itibariyle yürürlüğe girecektir.
Bilgilerinizi rica ederim.
SOSYAL GÜVENLİK KURUMU OPTİK SÖZLEŞMESİ
1. TARAFLAR, KONU VE TANIMLAR
1.1. Taraflar
Bu sözleşmenin tarafları, Sosyal Güvenlik Kurumu ile …………………………………. ünvanlı optisyenlik müessesesi sahibi ……………………………………. ve müessesenin mesul müdürü ………………….…………. dır.
1.2. Konu
Bu sözleşmenin konusu, Kurum tarafından sağlık yardımları karşılanan ve işbu sözleşmenin (2) numaralı maddesinde belirtilen kişilere görmeye yardımcı tıbbi malzemelerin optisyenlik müessesesi tarafından temin edilmesine ilişkin usul ve esaslar ile karşılıklı hak ve yükümlülükler ve bu hak ve yükümlülüklerin yerine getirilmesinin belirlenmesidir.
1.3. Tanımlar
1.3.1. Kurum: Sosyal Güvenlik Kurumunu,
1.3.2. Kurum ilgili birimi: Kurumla sözleşmeli optisyenlik müessesesinin faturalarının teslim edildiği, incelendiği ve sözleşmenin yürütüldüğü ve uygulandığı Kurumca yetkilendirilen ilgili Sağlık Sosyal Güvenlik Merkezi/Sosyal Güvenlik İl Müdürlüğünü,
1.3.3. Müessese: 5193 sayılı Optisyenlik Hakkında Kanun hükümlerine uygun olarak ilin en yüksek sağlık idaresince “Optisyenlik Müessesesi Ruhsatnamesi” verilen müesseseyi,
1.3.4. Optisyen/gözlükçü: 5193 sayılı Optisyenlik Hakkında Kanun ile optisyenlik mesleğini icra etmeye yetkili kılınmış gerçek kişiyi,
1.3.5. Müessese sahibi: Optisyenin/gözlükçünün kendisi ya da yanında mesul müdür çalıştırmak suretiyle 5193 sayılı Optisyenlik Hakkında Kanun hükümleri uyarınca optisyenlik müessesesi açan gerçek veya tüzel kişiyi,
1.3.6. Mesul Müdür: Optisyenlik müessesesinde optisyenlik mesleğinin icra edilmesinden bizatihi sorumlu olan 5193 sayılı Optisyenlik Hakkında Kanun uyarınca optisyenlik mesleğini icra etmeye yetkili kılınmış gerçek kişiyi,
1.3.7. Mevzuat: Kanun, tüzük, yönetmelik, tebliğ, genelge, yönerge, genel yazı, usul ve esasları,
1.3.8. SUT: Kurum tarafından yayımlanan “Sağlık Uygulama Tebliği” ni ve eklerini,
1.3.9. Ödeme Genelgesi: Kurum tarafından yayımlanan fatura inceleme birimlerinin oluşumu, fatura ve eki belgelerin Kuruma teslimi, fatura örnekleme, inceleme ve ödeme usul ve esaslarına ilişkin “Fatura Bedellerinin Ödenmesi” konulu genelgeyi,
1.3.10. Hasta: SUT‟un “kapsam” başlığı altında belirtilen kişiler ile ikili sosyal güvenlik sözleşmeleri çerçevesinde sağlık yardımları Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından karşılanan kişileri,
1.3.11. Fatura dönemi: Müessese tarafından her ayın birinci günü ile sonuncu günü arasında (birinci ve son gün dâhil) verilen hizmetleri kapsayan dönemi,
1.3.12. Malzeme: 5193 sayılı Optisyenlik Müessesesi Kanununun 6 ncı maddesinin birinci fıkrasında ve SUT eki görmeye yardımcı tıbbı malzemeleri içerir listede belirtilen malzemeleri,
1.3.13. MEDULA-Optik Provizyon Sistemi: Kurum bilgi işlem sistemleri üzerinde, optisyenlik müessesine müracaat eden kişinin, malzemelerden yararlanma hakkının olup olmadığının tespiti için kullanılan ve girilen bilgiler esas alınarak reçete muhteviyatının karşılanmasına ilişkin bazı denetim ve sorgulamalar yaparak karşılanan reçetelerin Kuruma fatura edilmesi ve kontrolünde kullanılan elektronik bilgi sistemini,
ifade eder.
2. SÖZLEŞMEYE GÖRE HİZMET ALACAK KİŞİLER
2.1. Bu sözleşmeye göre müesseseye başvuran tüm hastalar sağlık hizmetlerinden yararlanacak kişilerdir.
3. HAK VE YÜKÜMLÜLÜKLERE İLİŞKİN GENEL İLKELER
3.1. Kurumun Hak ve Yükümlülükleri
3.1.1. Kurum işbu sözleşmede tanımlanan hizmetler karşılığında, müesseselere ilgili mevzuat ile sözleşmede belirlenen usul ve esaslar doğrultusunda ödeme yapmakla yükümlüdür.
3.1.2. Kurum, ödeme politikalarında değişikliğe gidebilir.
3.1.3. Kurum, kendi bünyesinde ilgili mevzuat ve işbu sözleşme gereğince yerine getirilecek hizmetlerin sunumu için gerekli yazılım ve donanım dahil altyapı hizmetini sunacaktır.
3.1.4. Kurum, sağlık hizmetleri sunumunda hakkaniyet, verimlilik ve etkinliğin sağlanması amacıyla sağlık harcamalarına ait her türlü veri ve bilgiye ulaşma hakkına sahiptir.
3.2. Müessese’ nin Hak ve Yükümlülükleri
3.2.1. Müessese, Kurum tarafından çıkarılan mevzuat hükümleri ile kuruluş ve faaliyetleriyle ilgili olarak Sağlık Bakanlığı tarafından çıkarılan mevzuat hükümlerine uymakla yükümlüdür.
3.2.2. Müessese, hastanın genel sağlık sigortalısı olması temelinde, hizmetin kalitesi yada hizmetlerin erişilebilirliği açısından hiçbir hastaya karşı ayrımcılık yapamaz.
3.2.3. Müessese, sağlık hizmetlerinin sunumu açısından MEDULA-Optik Provizyon Sisteminin gerektirdiği bilgi işlem altyapısını, hastaların kimlik tespitlerine ilişkin Kurumca oluşturulacak sisteme uygun gerekli altyapıyı yine Kurumca belirlenecek sürede, kendi bünyesinde oluşturmakla yükümlüdür.
3.2.4. Müessese, hastalara ait tıbbi bilgilerin gizliliği ile ilgili geçerli yasal gerekliliklere uymakla yükümlüdür.
3.2.5. Müessese, MEDULA-Optik Provizyon Sistemine kaydettiği her türlü bilginin doğruluğunu ve mevzuat hükümlerine uymakla yükümlü olduğunu kabul ve taahhüt eder.
3.2.6. Müesseseler hizmet verdikleri hastalara ilişkin fatura eki belgeleri en az 5 (beş) yıl süreyle saklamak zorundadır.
4. UYGULANACAK USUL VE ESASLAR
4.1. Kurumla sözleşmeli sağlık kurum ve kuruluşlarınca düzenlenen reçetelere istinaden müessese tarafından tanzim edilen faturalar, işbu sözleşme, SUT hükümleri ve Kurumca belirlenecek diğer usul ve esaslar doğrultusunda karşılanır.
4.2. Reçetenin Şekline İlişkin Esaslar
4.2.1. Reçete muhteviyatında yer alan malzeme bedellerinin müesseseye ödenebilmesi için; reçetelerin işbu sözleşmede belirtilen usul ve esaslara göre düzenlenmesi ve sözleşmede belirtilen belgelerin reçete ekinde bulunması şarttır.
4.2.2. Reçetelerde, sağlık kuruluşunun/kurumunun adı, hasta adı soyadı, T.C. Kimlik Numarası, reçete tanzim tarihi ve protokol numarası, hekimin adı soyadı, Sağlık Bakanlığınca verilen doktor diploma tescil numarası bilgileri ile ıslak imzası yer alacaktır. İmza dışındaki bilgiler, el yazısı ile yazılabileceği gibi kaşe veya bilgisayar ortamında veya hastane otomasyon sistemleri tarafından basılan etiketin/barkodun yapıştırılması şeklinde de olabilecektir. Reçetelerde, ilgili sağlık kuruluşunun başhekiminin onayı ve mührü aranmayacaktır.
4.3. Hasta Müracaatına ve Reçetenin Verilişine İlişkin Esaslar
4.3.1. Hastanın müracaatında, reçete MEDULA-Optik Provizyon Sistemine kaydedilerek müracaat tarihi reçete arkasına yazılıp hastanın/hasta yakınının imzası alınacak, reçetelerin arka yüzüne müessese kaşesi basılarak mesul müdür tarafından imzalanacaktır.
4.3.2. Reçetenin arkasında; hastanın/hasta yakınının açık isim ve soyadı, reçetede belirtilen malzemelerin verildiğine dair bilgiler (teslim tarihi, telefon numarası, adresi, teslim aldığına ilişkin ibare ve imzası) ile reçetede belirtilen malzemelerin hasta yakını tarafından teslim alınması durumunda ise teslim alanın T.C. Kimlik Numarası yazılmak suretiyle reçete muhteviyatı kimlik kontrolü yapılarak verilecektir.
4.3.3. Yurtdışı sigortalıları için müstahaklık sorgulaması MEDULA-Optik Provizyon Sisteminden yapılıncaya kadar, Kurumca düzenlenmiş “Sosyal Güvenlik Sözleşmesine Göre Sağlık Yardım Belgesi”nin fotokopisi reçeteye eklenecektir.
4.3.4. Geçirdikleri iş kazası nedeniyle sağlık yardımları Kurumca karşılanan aktif sigortalılar için provizyon sisteminde müstahaklık sorgulaması yapılıncaya kadar, işveren tarafından iş kazası ve meslek hastalığı bildirim formu doldurularak reçeteye eklenecektir.
4.3.5. Trafik kazası nedeniyle Kurumumuzca karşılanacak malzemeler için, trafik kazası geçirdiğine dair belge (onaylı kaza tespit tutanağı fotokopisi) reçeteye eklenecektir.
4.3.6. SUT‟ da, sağlık kurulu raporu ile verilmesi gerektiği belirtilen ve MEDULA-Optik Provizyon Sisteminde yer alan nitelikli ( teleskopik gözlük, yakın okuma kepi ve kontakt lens) malzemeler için düzenlenen sağlık kurulu raporu reçeteye eklenecektir.
4.3.7. Müessese tarafından temin edilen malzemelerin Sağlık Bakanlığınca onaylanarak TİTUBB„a kayıtlı malzeme olması şartıyla barkod bilgisi Kuruma iletilmek üzere reçeteye eklenecektir.
4.3.8. MEDULA-Optik Provizyon Sistemine reçete kaydı yapıldıktan sonra sistemden alınan çıktı reçeteye eklenecektir.
4.3.9. Müessese tarafından, reçetelerin düzenlenme tarihinden itibaren 30 (otuz) gün içerisinde yapılan hasta müracaatları kabul edilecektir. Kabul edilen reçetenin, nitelikli malzemelerde 45 (kırkbeş) gün, diğer malzemelerde ise 30 (otuz) gün içerisinde sisteme müessese tarafından kaydı yapılacaktır. Süresi içinde yapılmayan hasta müracaatları ve/veya sistem kayıtlarına ilişkin reçete bedelleri Kurumca ödenmeyecektir.
4.3.10. Usulüne uygun düzenlenen reçete ile müesseseye müracaat edildiğinde, reçete içeriği 5 (beş) iş günü içerisinde karşılanır. Müessese tarafından süresi içerisinde hazır hale getirilen ancak hasta tarafından süresi içerisinde teslim alınmayan reçete muhteviyatı malzemelerin hastanın beyanı alınmak suretiyle en geç 15 gün içerisinde hastaya/hasta yakınına teslim edilmesi zorunludur. Özel cam siparişleri nedeniyle reçete içeriğinin 5 (beş) iş günü içerisinde karşılanamaması durumunda en geç müracaatı takip eden 20 (yirmi) gün içerisinde karşılanması gerekir.
Müessese tarafından kabul edilmiş hasta müracaatına ilişkin reçete içeriğinin süresi içerisinde karşılanarak, hastaya/hasta yakınına tesliminden önce müessesenin sözleşmesinin sona ermesi halinde de reçete içeriği süresi içerisinde karşılanır.
4.3.11. Reçetede; iki gözlük (uzak-yakın) yazılı ise ikisi de verilir. Uzak ve daimi gözlük yazılması halinde ise sadece uzak gözlük verilir. Reçetede, uzak-yakın gözlüklerle birlikte bifokal/progressif gözlük de yazılmış ise, her üç gözlük bir arada verilmeyip, uzak ve yakın gözlük veya bifokal/ progressif gözlük verilir. Yine reçetede uzak ve yakın gözlük yazılı ise, hastanın yazılı talebi halinde bifokal/progressif gözlük verilebilir. Diğer taraftan reçetede bifokal/progressif gözlük yazılı ise hastanın yazılı talebi halinde, uzak ve yakın gözlük verilebilir. Bifokal/progressif gözlük verilmesi halinde uzak-yakın çerçeve almış gibi işlem görür ancak Kuruma tek çerçeve bedeli fatura edilir. Bu durumda ilgiliye uzak-yakın gözlük ve çerçeve hakkı verilmiş sayılır.
4.3.12. Müessese tarafından temin edilen malzemelerin Sağlık Bakanlığınca onaylanmış ve TİTUBB„a kayıtlı malzeme olması gerekir. Bu nedenle Müessese tarafından hastaya, Sağlık Bakanlığına sunulmuş, onaylanmış ve Kurumca istenilen belgeleri kabul edilmiş firmalara ait malzemeler verilir. Kurumca gerekli görülmesi halinde, hastaya verilen malzemelerin ilgili firmaya ait olup olmadığı Türk Standartları Enstitüsü‟nde kontrol ettirilir.
4.3.13. Hastanın müesseseye müracaat etmesi halinde, hastaya hatalı verilen malzemeler müracaatı takip eden 5 (beş) iş günü içinde müessese tarafından bedelsiz olarak değiştirilir. Müessese ile ihtilaf çıkması durumunda, hasta Sağlık Sosyal Güvenlik Merkezine, Sağlık Sosyal Güvenlik Merkezi olmayan illerde ise Sosyal Güvenlik İl Müdürlüğüne müracaat edebilir. Bu birimlerce gerekli işlemler yürütülerek ihtilaf sonuçlandırılır. Malzemelerin hatalı verildiğinin Kurumca herhangi bir şekilde tespiti halinde, söz konusu malzemeler müessese tarafından 5 (beş) iş günü içinde değiştirilir. Aksi halde hatalı olarak verilen malzemeler müessesenin nam ve
|
